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第一章總則

第一條為加快建立和完善覆蓋全縣農(nóng)村居民、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）制度，有效減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費用負擔，不斷提高農(nóng)民的健康保障水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟和社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》、《市人民政府關于印發(fā)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）的通知》、《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）的通知》等國家、省、市有關政策規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應健全管理體制，完善籌資和運行機制，堅持農(nóng)民自愿參加、多方籌資的原則,堅持以收定支、保障適度、略有結(jié)余的原則,堅持讓農(nóng)民得實惠的原則，堅持以人為本、科學發(fā)展、政策相對穩(wěn)定的原則，做到確保農(nóng)民不吃假藥，確保農(nóng)民用藥價格合理，確保農(nóng)民就近得到醫(yī)療服務。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是通過參加新農(nóng)合的農(nóng)民（簡稱參合農(nóng)民）個人繳費、集體扶持和政府資助等多方籌集建立的，用于補助參合農(nóng)民醫(yī)療費用的民辦公助社會性基金。基金管理實行縣級統(tǒng)籌、集中核算的辦法。

第五條全縣實行統(tǒng)一管理辦法，即統(tǒng)一統(tǒng)籌模式，統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一門診和住院統(tǒng)籌分配比例，統(tǒng)一起付線和封頂線，統(tǒng)一藥品目錄和診療目錄，統(tǒng)一補償比例和補償范圍，統(tǒng)一使用計算機軟件和微機聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)一報銷程序，統(tǒng)一藥品價格和醫(yī)療服務價格，最大限度方便參合農(nóng)民就醫(yī)和報銷，最大限度提高參合農(nóng)民的保障水平和受益面。

第六條各級人民政府以及與新農(nóng)合工作有關的部門、單位和個人均應遵守本辦法。

第二章組織領導、管理機構與職責

第七條縣人民政府負責全縣新農(nóng)合工作的統(tǒng)一領導和組織實施，自覺接受人大、政協(xié)的監(jiān)督。在上級有關部門的指導下，發(fā)改、衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、物價等部門按照職責分工，具體負責對新農(nóng)合工作的組織管理、監(jiān)督檢查和業(yè)務指導。衛(wèi)生行政部門是新農(nóng)合工作的主管部門，各級定點醫(yī)療機構有責任、有義務為參合農(nóng)民提供安全方便、質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

第八條縣人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（簡稱管委會），由縣政府主要領導、分管領導，以及發(fā)改、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、民政、審計、農(nóng)業(yè)等部門負責人組成，負責全縣新農(nóng)合工作的組織領導、宣傳發(fā)動、資金籌集、協(xié)調(diào)調(diào)度、管理監(jiān)督、考核獎懲，以及財政補助資金、同級經(jīng)辦機構工作經(jīng)費的落實。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會職責：

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負責對全縣新農(nóng)合工作的組織、領導、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督、考核、獎懲等工作，具體包括：

1、組織宣傳發(fā)動農(nóng)民，引導農(nóng)民積極參加新農(nóng)合;

2、制定新農(nóng)合發(fā)展規(guī)劃和工作計劃；

3、制定新農(nóng)合實施方案和各項規(guī)章制度，包括新農(nóng)合管理制度、工作制度、補償制度、基金支付制度、轉(zhuǎn)診制度以及監(jiān)督、考核、獎懲制度等；

4、確定農(nóng)民參加新農(nóng)合的個人繳費標準，組織收繳農(nóng)民參合資金；

5、保證合作醫(yī)療基金在財政部門指定的銀行專戶儲存，確保專賬管理、專款專用；

6、檢查、監(jiān)督新農(nóng)合資金的籌集、使用和管理，保證財政補助資金按時撥付到位，基金封閉運行、收支平衡；

7、協(xié)調(diào)解決新農(nóng)合運行中出現(xiàn)的問題，確保合理補償參合農(nóng)民的醫(yī)療費用；

8、建立新農(nóng)合信息網(wǎng)絡和統(tǒng)計報告制度，檢查、督促新農(nóng)合信息上報工作；

9、進行年度工作總結(jié)、考核評價，表彰先進、處理違規(guī)行為；

10、審定縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構并對其進行監(jiān)督管理；

11、定期向同級黨委、人大及新農(nóng)合監(jiān)督委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督。

縣新農(nóng)合管理委員會下設辦公室，主要職責是：

1、負責全縣新農(nóng)合工作的日常業(yè)務管理工作；

2、審核、發(fā)放合作醫(yī)療卡；

3、負責基金的日常業(yè)務管理和會計核算工作；

4、審核定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用補償情況；

5、定期公示參合農(nóng)民大額費用報銷及新農(nóng)合基金使用情況；

6、負責處理信訪和投訴，查處各種違規(guī)行為；

7、及時統(tǒng)計、匯總、上報各種報表，通報工作信息；

8、定期向縣新農(nóng)合管委會和監(jiān)督委員會報告基金運行、違規(guī)查處等工作情況。

9、完成縣新農(nóng)合管委會和上級業(yè)務部門交辦的其他工作。

第九條縣政府成立由監(jiān)察、審計、物價等相關部門以及人大代表、政協(xié)委員、參合農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責檢查監(jiān)督新農(nóng)合政策規(guī)定、專項資金、費用補償、定期公示等的落實情況，受理并調(diào)查處理群眾舉報、投訴，反饋監(jiān)督檢查結(jié)果。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的主要職責是：

（一）監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金的收支、使用情況，并對存在的問題提出整改意見；

（二）監(jiān)督縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會對本辦法及其實施細則的貫徹執(zhí)行情況；

（三）定期開展征詢活動，廣泛征求參加合作醫(yī)療人員對合作醫(yī)療工作的意見，督促經(jīng)辦機構不斷完善服務內(nèi)容，提高服務質(zhì)量。

第十條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、開發(fā)區(qū)，下同）也要成立管理委員會和監(jiān)督委員會，負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合組織實施和監(jiān)督檢查。

第十一條各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構的工作經(jīng)費列入同級年度財政預算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。

第三章參合對象及其權利和義務

第十二條本縣范圍內(nèi)登記為農(nóng)村常住居民（以下簡稱農(nóng)民）戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保范圍的農(nóng)村戶口人員，皆可自愿以家庭為單位、憑二代身份證和戶口本參加本縣的新農(nóng)合。農(nóng)村戶籍的中小學生和學齡前兒童應當隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合。

參加合作醫(yī)療的農(nóng)民身份，要嚴格按照省政府辦公廳《關于全面推開新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》和《關于進一步做好被征地農(nóng)民就業(yè)培訓和社會保障工作的意見》文件規(guī)定來確定，除此之外，一律不予認定。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第十三條參合農(nóng)民的基本權利：

1、以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合的權利；

2、接受轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療服務的權利；

3、享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用補償?shù)臋嗬?/p>

4、享有對新農(nóng)合工作的知情權、建議權、選擇權、監(jiān)督權和舉報投訴等權利；

5、其他應享有的權利。

第十四條參合農(nóng)民應當履行的義務：

1、以家庭為單位按時、足額繳納個人參合費用；

2、如實申報、提供家庭成員的基本信息；

3、遵守新農(nóng)合的有關規(guī)章制度和管理規(guī)定；

4、妥善保管和使用合作醫(yī)療卡，不得轉(zhuǎn)借他人使用；

5、按要求提供就診和報銷所需的各種證件或資料。

第四章基金籌集、使用和管理

第十五條新農(nóng)合制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，堅持以家庭為單位籌資、以縣為單位統(tǒng)籌。每年籌資一次，第四季度為籌資時間。運行周期為每年的。

第十六條年籌資標準為每人300元，其中，個人繳費標準為每人60元，各級財政對參合農(nóng)民每人補助240元。以后隨著農(nóng)民經(jīng)濟收入的增長和經(jīng)濟社會的發(fā)展，逐步適當提高個人繳費標準和各級財政補助標準。

第十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府具體負責做好參合農(nóng)民的身份審核登記和個人參合費用的收繳工作，鼓勵有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織對本地新農(nóng)合給予適當扶持。在取得參合農(nóng)民個人繳費、集體經(jīng)濟扶持資金等收入時，應對繳款人或單位開具由省財政部門統(tǒng)一印制的新農(nóng)合專用票據(jù)。參合農(nóng)民個人資金收繳完成后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要在規(guī)定的時間內(nèi)將所籌集資金全部上繳至縣新農(nóng)合基金財政專戶，且不再接納本年度要求參合的農(nóng)民，不再辦理中途退出手續(xù)。參合農(nóng)民因戶籍遷移至縣外的，本年度仍享受原戶籍地參合農(nóng)民的費用補償待遇。

籌集農(nóng)民個人參合費用時，必須堅持農(nóng)民自愿參加的原則，不搞強迫命令，不定過高指標，不得墊付和強行代繳農(nóng)民個人繳費。有條件的村集體經(jīng)濟或其他組織為農(nóng)民統(tǒng)一繳納參合費用的，必須征得農(nóng)民同意后實施，且事后不得再向農(nóng)民收取參合費用，否則視為墊資和套取資金行為。

第十八條建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，做好與新農(nóng)合制度的銜接。按照相關政策規(guī)定，對農(nóng)村五保戶、重點優(yōu)撫對象等特殊群體（憑相關證件）參合的農(nóng)民，由縣政府及民政等相關部門從社會救助資金中代繳全部個人應繳參合費用。農(nóng)村殘疾人（憑殘疾證）參合個人繳費部分由縣政府從社會救助資金中足額代繳。農(nóng)村獨生子女家庭和合法生育戶、雙女戶、絕育戶的參合個人繳費部分由縣政府從社會撫養(yǎng)費中足額代繳。對患大病的貧困參合農(nóng)民進行救助，資助對象名單應進行公示，接受群眾監(jiān)督。

第十九條縣新農(nóng)合基金要在國有商業(yè)銀行開設新農(nóng)合財政專用帳戶，實行專戶存儲、收支兩條線管理、封閉運行、專款專用，認真執(zhí)行省財政廳、衛(wèi)生廳《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務管理暫行辦法》，規(guī)范資金的預算、支付、結(jié)算和管理，正確填寫會計科目，及時填報財務會計報告，確保基金運行安全。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用、截留、套取合作醫(yī)療基金。

第二十條根據(jù)以住院統(tǒng)籌為主、兼顧門診統(tǒng)籌的補償原則，全縣統(tǒng)一實行住院統(tǒng)籌（含慢性病等特殊病種大額門診）與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的運行模式。

新農(nóng)合基金分為一般統(tǒng)籌基金和風險基金，以縣為單位統(tǒng)籌。一般統(tǒng)籌基金主要包括門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金和當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例一般不低于70%，其中當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例不高于3%，累計風險基金保持在當年籌集基金總額的10%。門診統(tǒng)籌基金（含特殊病種門診）占當年籌集基金總額的比例一般不高于30%。

第二十一條在規(guī)范基金透支風險的前提下，當年資金使用率應控制在當年合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金總額的85%以上，資金結(jié)余部分轉(zhuǎn)入下一年度統(tǒng)籌使用，透支部分由歷年結(jié)余彌補。運行周期結(jié)束年度基金結(jié)余超過20%時，應制定大病二次補償實施方案，報縣新農(nóng)合管委會同意、市新農(nóng)合領導小組辦公室備案后，組織對因患大病住院發(fā)生大額醫(yī)藥費用的參合農(nóng)民進行二次補償，并做好組織宣傳、社會公示等工作，做到公開、公正、公平。

第五章診療與費用補償

第二十二條縣新農(nóng)合管理辦公室統(tǒng)一制作《合作醫(yī)療卡》，并逐級發(fā)放到參合農(nóng)民手中。參合農(nóng)民應持本人身份證（或戶口本）、《合作醫(yī)療卡》到衛(wèi)生行政部門認定的定點醫(yī)療機構就診。

第二十三條為充分尊重參合農(nóng)民的意愿和就醫(yī)選擇權，按照簡化程序、便民利民的原則，全縣范圍內(nèi)實行“一卡通”，全市范圍內(nèi)統(tǒng)一取消轉(zhuǎn)診，即參合農(nóng)民憑《合作醫(yī)療卡》可自主選擇市內(nèi)任一定點醫(yī)療機構住院治療，不須辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)（中醫(yī)理療科病人除外）。各級定點醫(yī)療機構不得對參合農(nóng)民正常跨區(qū)域就醫(yī)設置障礙或加以限制，不得借新農(nóng)合的名義截留參合患者。

參合農(nóng)民到市以外的定點醫(yī)療機構住院治療，應在5個工作日內(nèi)，持《合作醫(yī)療卡》、本人有效身份證明以及醫(yī)院診斷證明等材料到縣新農(nóng)合管理辦公室辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第二十四條參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)藥費用（包括治療費、藥費、檢查費、化驗費、手術費、住院費等），在規(guī)定補償范圍內(nèi)、按一定比例進行補償。

第二十五條補償標準

（一）住院費用補償

1、報銷比例：

①縣內(nèi)一級定點醫(yī)療機構住院起付線為200元，報銷比例為80%，實施基本藥物制度的基本藥物報銷比例為90%；市內(nèi)縣外一級定點醫(yī)療機構報銷起付線為200元，報銷比例為75%；

②縣內(nèi)二級定點醫(yī)療機構住院起付線為500元(含縣級衛(wèi)生行政部門審批的非公立定點醫(yī)療機構)，住院報銷比例為70%；市內(nèi)縣外二級定點醫(yī)療機構住院報銷起付線為500元，報銷比例為60%；

③市級定點醫(yī)療機構住院報銷起付線為500元，報銷比例為50%；

④市外定點醫(yī)療機構報銷起付線為1000元，報銷比例為45%；

各級定點醫(yī)療機構每次住院均扣起付線，取消“同一患者在同一家醫(yī)院住院，只計算一次起付線的”規(guī)定。所有住院報銷不再分段報銷。

2、住院報銷封頂線。參合患者當年累計住院報銷封頂線為每人12萬元。

3、重大疾病報銷比例。兒童先天性心臟病、兒童急性白血病、兒童單純性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、艾滋病機會感染、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、智障、孤獨癥等病種的住院報銷比例為80%。其中，患有耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會感染的參合農(nóng)民，按照病種的管理、診療程序在定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)藥費用，應在扣除各種項目補助、減免及免費使用藥品等費用后，新農(nóng)合按照80%的比例報銷。經(jīng)縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構批準，在縣級及以上定點醫(yī)院發(fā)生的終末期腎病、惡性腫瘤放化療、血友病、重性精神疾病、兒童腦癱、智障、孤獨癥門診費用經(jīng)縣新農(nóng)合管理辦公室審核后回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照住院報銷比例報銷。對兒童先天性心臟病和急性白血病在新農(nóng)合報銷80%的基礎上醫(yī)療救助再按照20%的比例給予補償，并建立新農(nóng)合與醫(yī)療救助的“一站式”結(jié)算服務，方便參合患者及時得到補償。

4、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償。具有我縣農(nóng)村戶籍、符合國家有關政策（憑計劃生育服務手冊或生育證）的參合孕產(chǎn)婦在定點助產(chǎn)機構住院分娩，同時享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項定額補助和新農(nóng)合定額補助（符合計劃生育政策、但未參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦只享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助）。一級及以上定點醫(yī)療機構平產(chǎn)給予每人400元定額補償，符合指征的剖宮產(chǎn)手術給予每人800元定額補償。單純性白內(nèi)障手術參合患者每例定額補助700元。

5、實行母嬰共享補償。符合政策的參合孕婦在當年籌資結(jié)束后分娩出生的嬰兒視為參合（不須另繳個人費用），當年度享受參合農(nóng)民的就診補償待遇，就診時應提供其《出生醫(yī)學證明》復印件，寫其母親的姓名。

（二）門診費用補償

1、普通門診補償。普通門診報銷比例為50%，報銷封頂線為170元/人。原則上普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構。

2、特殊大病門診補償。參合農(nóng)民患有特殊重大疾病，經(jīng)個人提出申請、縣級及以上醫(yī)療機構確診、縣級經(jīng)辦機構審核認定為特殊重大病種患者，在本市一級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的大額門診治療費用在門診統(tǒng)籌基金中列支，起付線為150元，起付線以下不予補償，起付線以上的補償比例為60%，當年累計報銷封頂線為8000元/人。

特殊門診重大疾病病種主要有：惡性腫瘤、肺源性心臟病、尿毒癥、消化性潰瘍、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核、腦出血腦梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、頸腰椎病、冠心病、高血壓、類風濕、甲亢甲低、慢性肝炎、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭壞死、再生障礙性貧血、白血病、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癲癇、重癥肌無力、血友病、聽力障礙和苯丙酮尿癥（其中，苯丙酮尿癥不含6周歲以下免費治療的患病兒童，治療苯丙酮尿癥患兒的特殊專用奶粉、四氫生物喋呤、5-羥色胺、L-美多巴納入報銷范圍）等。

第二十六條報銷辦法

1、全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上定點醫(yī)療機構統(tǒng)一實行微機聯(lián)網(wǎng)、網(wǎng)上審核、即時報銷。

2、參合農(nóng)民（如因外出打工、經(jīng)商或急危重癥）到縣以外定點醫(yī)療機構（不含本市市級）住院治療的，先自行墊付住院醫(yī)藥費用，出院后持患者的《合作醫(yī)療卡》、身份證或戶口本原件及復印件、住院費用專用票據(jù)、住院費用明細單、住院病歷復印件、診斷證明和出院小結(jié)等有關材料（轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的須持轉(zhuǎn)診單），到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新合辦按相應報銷級別醫(yī)院規(guī)定進行審核報銷。

第二十七條實行醫(yī)藥費用補償審核制度。各級經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構及其工作人員應認真履行職責，按照規(guī)定做好審核。審核項目和內(nèi)容主要有：

1、查驗《合作醫(yī)療卡》、有效身份證明，做到人證相符；

2、診療項目和所用藥品是否符合規(guī)定范圍和《用藥目錄》之內(nèi)；

3、收費票據(jù)、住院病歷等有關材料是否真實、相符；

4、醫(yī)藥收費是否符合物價部門規(guī)定的收費項目及標準；

5、其他應該審核的事項。

第二十八條不予補償?shù)捻椖亢头秶?/p>

1、參合農(nóng)民在非定點醫(yī)療機構以及定點醫(yī)療機構對外出租、承包科室就診發(fā)生的費用；

2、定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊的診療科目以外發(fā)生的醫(yī)藥費用；《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》以外的藥品費用；

3、應由政府另行安排專項資金的公共衛(wèi)生服務項目（如預防接種、婚前醫(yī)學檢查、預防保健、健康教育等）范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用；

4、輸血，各類美容、整形、矯形，減肥、增高，驗光配鏡、視光矯正、助聽器、假肢等非疾病診療所發(fā)生的費用；

5、掛號費、出診費、救護車費、空調(diào)費、會診費、陪護費、交通費、自購藥品、收費票據(jù)中注有“其他”字樣的費用以及個人生活用品等費用；

6、因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故、違法犯罪、打架斗毆、酗酒自傷、服毒自殺、自傷自殘等有明顯責任方（或已由責任方賠償費用）所發(fā)生的醫(yī)藥費用；

7、計劃生育手術及手術并發(fā)癥，各種性病等診療項目的費用；

8、跨年度2個月內(nèi)未申請報銷補償?shù)尼t(yī)療費用；

9、由市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他不予報銷的費用。

第六章定點醫(yī)療機構認定和管理

第二十九條確定定點醫(yī)療機構的基本原則

（一）方便就醫(yī)原則。定點醫(yī)療機構布局合理，主要在轄區(qū)內(nèi)村、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和縣級醫(yī)療機構中選擇，以方便參合農(nóng)民就醫(yī)。

（二）功能合理原則。定點醫(yī)療機構應包含各級各類醫(yī)療機構，做到中醫(yī)與西醫(yī)并重，兼顧專科與特色，注重發(fā)揮鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務機構的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率。

（三）屬性平等原則。不分醫(yī)療機構的隸屬關系，按照屬地管理原則，各級各類醫(yī)療機構都平等享有申報定點醫(yī)療機構的權利，原則上應為非營利性醫(yī)療機構。

（四）動態(tài)管理原則。建立定點醫(yī)療機構準入和退出制度，定點醫(yī)療機構準入和退出必須經(jīng)縣新農(nóng)合辦公室初審合格后，報經(jīng)縣新農(nóng)合管委會批準后實施。

第三十條經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準并依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)療機構，具備下列基本標準的，報經(jīng)縣經(jīng)縣新農(nóng)合管委會批準，可申請為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。

（一）依法取得有效《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，開展許可范圍內(nèi)的診療科目，且至申報日期開業(yè)時間一年以上或受到暫停定點資格后半年以上，醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療服務態(tài)度較好，不虛假、違法醫(yī)療廣告等信息，社會評價較高;

（二）從業(yè)衛(wèi)生技術人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格并在本機構內(nèi)注冊相應專業(yè);

（三）遵守國家有關衛(wèi)生法律、法規(guī)、標準，各項醫(yī)院管理規(guī)章制度健全（行政、醫(yī)療、財務等），管理規(guī)范;

（四）嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務收費和藥品價格政策，執(zhí)行一日清單制，能為患者出具出院小結(jié)、電腦打印的費用清單，以及正規(guī)合法的票據(jù);

（五）嚴格執(zhí)行新農(nóng)合有關政策規(guī)定以及新農(nóng)合診療項目和報銷藥物目錄，建立與新農(nóng)合相適應的內(nèi)部管理制度，成立新農(nóng)合領導小組及管理辦公室，配備專（兼）職工作人員;

（六）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級以上醫(yī)療機構應裝備承擔新農(nóng)合定點醫(yī)療服務、符合要求的醫(yī)院計算機信息管理系統(tǒng)（HIS），并能與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接；村衛(wèi)生室必須通過標準化建設達標驗收，并自愿接受服從鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理。

第三十一條凡具備第三十條的基本條件、且自愿承擔新農(nóng)合服務工作任務的醫(yī)療機構，均可向縣衛(wèi)生行政部門（新農(nóng)合管理機構）提出書面申請，填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請表》，并提供下列材料:

（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和組織機構代碼證的副本復印件(加蓋單位公章);、

（二）成立醫(yī)院新農(nóng)合工作領導組織及管理辦公室的文件及管理制度;

（三）主要職能部門、業(yè)務科室及診療項目；

（四）從業(yè)衛(wèi)生技術人員名單，大中型儀器設備清單;

（五）上一年度醫(yī)院財務年報表和衛(wèi)生統(tǒng)計年報表(實行網(wǎng)絡直報機構需與直報系統(tǒng)內(nèi)數(shù)字一致)，數(shù)據(jù)必須包括醫(yī)療業(yè)務收支情況、門診與住院診療服務量（包括門診診療人次、門診次均醫(yī)療費用、出院人數(shù)、平均住院日、平均每天住院醫(yī)療費用)及醫(yī)院內(nèi)部實施費用控制情況或單病種限價管理等情況;

（六）遵守新農(nóng)合管理的承諾書;

（七）縣衛(wèi)生行政部門（新農(nóng)合管理機構）規(guī)定提供的其他材料。

第三十二條縣衛(wèi)生行政部門（新農(nóng)合管理機構）負責對縣、鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構定點資格評審、認定、公布和考核。縣衛(wèi)生行政部門可委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級定點醫(yī)療機構初審，上報縣級衛(wèi)生行政部門審核、確定。

第三十三條定點醫(yī)療機構的審核審批程序:

（一）醫(yī)療機構自愿提出申請，向縣衛(wèi)生行政部門（新農(nóng)合管理機構）遞交規(guī)定的材料;其中，一體化管理村衛(wèi)生室應先向所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出書面申請。

（二）縣衛(wèi)生行政部門（新農(nóng)合管理機構）自受理定點醫(yī)療機構申請之日起20個工作日內(nèi)，應當組織新農(nóng)合管理、臨床醫(yī)療護理、衛(wèi)生行政管理、財務會計等有關專業(yè)人員組成的專家評審組進行現(xiàn)場查看、資料審查與資格評估。

（三）評審符合定點條件的醫(yī)療機構，由縣衛(wèi)生行政部門(新農(nóng)合管理機構)報縣新農(nóng)合管理委員會研究同意后，進行公示、公布，并于10日內(nèi)報上一級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十四條定點醫(yī)療機構實行服務協(xié)議管理。縣新農(nóng)合管理委員會辦公室必須與本市、縣內(nèi)或鄰縣區(qū)民營醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，共同遵守服務協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容主要包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、收費標準、報銷費用結(jié)算支付方式及醫(yī)療費用審核與控制措施等，并明確雙方的責任、權利和義務。

市級定點醫(yī)療機構服務協(xié)議有效期為2年，縣內(nèi)或鄰縣區(qū)民營醫(yī)療機構服務協(xié)議有效期為1年。協(xié)議一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，并向社會公布。在有效期滿前三個月申請延續(xù)服務的，按本辦法相關規(guī)定辦理。逾期不辦理或經(jīng)審查、考評達不到要求的，其定點醫(yī)療機構資格自動失效。衛(wèi)生行政部門可根據(jù)協(xié)議執(zhí)行情況考核檢查，確定繼續(xù)簽訂或取消其定點資格。

第三十五條已簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機構由縣衛(wèi)生行政部門向社會公布，掛“新農(nóng)合定點醫(yī)療機構”牌匾。

第三十六條定點醫(yī)療機構要成立分管領導為組長，相關職能科室、臨床業(yè)務科室有關負責同志為成員的醫(yī)院新農(nóng)合工作領導小組，設置新農(nóng)合管理科(室)，并配備專(兼)職管理人員，做好新農(nóng)合相關工作。主要職責有:

（一）依據(jù)新農(nóng)合有關政策規(guī)定，制定本院有關新農(nóng)合的規(guī)章制度、操作規(guī)范和工作流程，負責對本單位貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督。

（二）負責對就診參合農(nóng)民患者身份與有關證件的核實、確認及管理，并在醒目位置設置“請出示合作醫(yī)療卡”提示牌，在參合農(nóng)民住院病歷首頁加蓋“新農(nóng)合”戳記;接受參合農(nóng)民的政策咨詢，對參合農(nóng)民及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋和說明，介紹醫(yī)院信息、報銷政策及服務流程。

（三）負責組織本單位的醫(yī)務人員認真學習新農(nóng)合制度政策及相關規(guī)定，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，督促醫(yī)務人員，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合的有關規(guī)定，在診療過程中做到因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范診療行為，確保服務質(zhì)量與醫(yī)療安全。

（四）設置“新農(nóng)合結(jié)算窗口”，按規(guī)定初審并墊付參合農(nóng)民的新農(nóng)合補償費用，建立住院報銷臺賬，按月匯總并與縣新農(nóng)合管理機構結(jié)算，按要求及時、準確地向市、縣新農(nóng)合管理機構報送有關資料及信息報表。

（五）設置新農(nóng)合宣傳欄和公示欄，公示新農(nóng)合的基本政策、就診與報銷程序、基本藥物目錄、基本診療項目和常用藥品價格，并按月將參合人員發(fā)生的醫(yī)療費用、補助費用等情況向社會公示，公示內(nèi)容主要包括合作醫(yī)療卡號、患者姓名、入院時間、出院時間、住院總費用、補償金額及監(jiān)督投訴電話等。

（六）將醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，對應關系準確無誤，實現(xiàn)網(wǎng)上即時結(jié)報。

（七）管理新農(nóng)合有關票據(jù)、住院病歷等各種原始醫(yī)療文書及相關資料，積極配合與支持各級新農(nóng)合管理機構監(jiān)督核查。

（八）按照上級有關規(guī)定落實對參合農(nóng)民就醫(yī)的減免優(yōu)惠政策，完成新農(nóng)合管理機構交辦的有關工作

第三十七條定點醫(yī)療機構為參合農(nóng)民進行治療時，要使用《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄（試行）》范圍內(nèi)的藥品和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目范圍》內(nèi)的項目，要控制目錄外用藥比例。目錄內(nèi)的藥品費用占藥品總費用的比例在村級、一級、二級、三級定點醫(yī)療機構分別不低于100%、95%、90%和85%。

第三十八條門診管理

（一）參合農(nóng)民就診到鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，醫(yī)務人員必須檢查核對參合農(nóng)民的合作醫(yī)療卡和身份證或戶口本，確保人、卡相符，杜絕冒名頂替。醫(yī)務人員如發(fā)現(xiàn)冒名就診等現(xiàn)象，應及時通知縣新農(nóng)合管理機構予以處理。

（二）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的《處方管理辦法》。門診處方用藥實行限量或限額管理。單人次門診處方用藥量急診患者不得超過3日，普通患者不得超過7日，同類藥品不得重復開方。

（三）鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構應建立門診補償臺賬，做到“門診醫(yī)療補償?shù)怯洷怼⒑献麽t(yī)療卡、處方、門診補償臺賬與信息系統(tǒng)自動產(chǎn)生的門診數(shù)據(jù)”相對應。

（四）新農(nóng)合定點村衛(wèi)生室要嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、診療技術操作規(guī)范，完善各種業(yè)務工作記錄和財務記錄，做到看病有登記、用藥有處方，收款有票據(jù)、進藥有憑據(jù)、報銷有簽字。

第三十九條住院管理

（一）根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務能力，合理收治參合農(nóng)民。嚴格驗證參合農(nóng)民身份，在參合農(nóng)民的住院病歷及住院病人一覽表上，應標注“新農(nóng)合”標識，便于管理與核對。嚴格掌握出入院、治療、手術指征和標準，不得存在故意延長住院時間、辦理“掛床住院”、“小病大治”、“搭車開藥”、串換病種、開假處方、偽造住院病歷和住院發(fā)票、虛開發(fā)票等套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象。

（二）嚴禁超范圍、超執(zhí)業(yè)科目開展診療活動。要格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定的內(nèi)容開展執(zhí)業(yè)活動，特別是中醫(yī)科（中醫(yī)理療科、腰腿疼科、頸椎病科、康復科、推拿按摩科、針灸科等），不得將科室轉(zhuǎn)讓、承包、租賃給外來人員或不具備執(zhí)業(yè)資格的人員。

（三）嚴格病歷書寫。嚴格按照《省病歷書寫基本規(guī)范》和病人的主訴要求，客觀、真實、準確地書寫病歷，嚴禁篡改、偽造病歷。對于外傷病人，首診醫(yī)生在患者住院病歷中必須真實、詳細地記錄意外傷害及外傷發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過、有無責任人致傷等內(nèi)容。縣外外傷病人住院費用報銷時，必須提供全病歷及住院費用匯總單，縣內(nèi)參合住院病人可持入院記錄在住院單位實行即時結(jié)報，但病歷首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄等材料必須齊全并存檔備查。

（四）合理使用藥品

1、嚴格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及實施國家基本藥物制度有關政策規(guī)定，選用安全有效、價格低廉的藥物，做到用藥與病情相符，用藥量與治療時間相符。

2、因病情需要使用報銷藥物目錄外的藥物時，應當告知病人或其家屬，簽訂《目錄外藥品告知書》，并經(jīng)其簽字同意后方可施行，同時在處方上注明“自費”字樣。

3、嚴格控制出院帶藥量，一般疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

（五）實行費用清單制，方便病人查詢及新農(nóng)合管理機構審核。病人出院時，應出具醫(yī)藥費用總清單、出院小結(jié)、收費票據(jù)等有關材料，并告知患者自付金額和獲得的補償金額情況。

第四十條全縣公立定點醫(yī)療機構實行總額預付制，按照上年度月均報銷額確定報銷總量，控制醫(yī)療費用不合理增長。對不合理收治、不合理用藥、不合理檢查、不合理收費導致的醫(yī)療費用，新農(nóng)合基金不予支付，由定點醫(yī)療機構自行承擔。

第四十一條縣內(nèi)所有民營醫(yī)院的住院費用報銷級別一律確定為二級。民營醫(yī)院按照在省藥品統(tǒng)一采購平臺采購藥品量控制報銷基金數(shù)額，對符合新農(nóng)合政策的醫(yī)藥費用給予報銷，不符合新農(nóng)合政策的醫(yī)藥費用一律不予報銷。

第四十二條參合農(nóng)民在非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構就診的費用不得納入新農(nóng)合基金補償。未經(jīng)轉(zhuǎn)診登記，在省內(nèi)市外新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院治療的可按規(guī)定補償比例的60%予以補償;未經(jīng)轉(zhuǎn)診登記，在省外就醫(yī)和省內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的不予補償。

第七章考核監(jiān)督與獎懲

第四十三條縣人民政府將新農(nóng)合工作納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，納入縣域經(jīng)濟社會發(fā)展綜合評價指標體系和政府年度綜合目標管理，實行年度考核。對在新農(nóng)合工作中做出顯著成績的單位和個人給予表彰和一定物質(zhì)獎勵。

第四十四條各有關部門要認真履行職責，不斷規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全各種監(jiān)管機制，采取行政監(jiān)督、財政監(jiān)督、審計監(jiān)督、民主監(jiān)督等綜合措施，加強對新農(nóng)合基金管理運行情況的監(jiān)管。各級經(jīng)辦機構要定期向同級新農(nóng)合管理委員會和監(jiān)督委員會匯報基金收支、使用情況。各級定點醫(yī)療機構要在明顯位置設立公示欄，每月一次公示參合農(nóng)民醫(yī)藥費用報銷情況，接受社會監(jiān)督。監(jiān)察、審計、財政、衛(wèi)生、物價等部門要組成聯(lián)合審計組，對新農(nóng)合基金的籌集、管理、使用情況進行全面審計，并將審計結(jié)果進行通報。

第四十五條新農(nóng)合經(jīng)辦機構有下列情形之一的，根據(jù)情節(jié)輕重，按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀行為責任追究辦法》（省人民政府令第235號）和有關規(guī)定，對有關單位和責任人，依法依紀追究責任；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

1、工作不認真負責或造成較大失誤的；

2、貪污、挪用、截留新農(nóng)合基金或經(jīng)費的；

3、有墊資行為、弄虛作假騙取新農(nóng)合基金的；

4、不及時上繳籌集的新農(nóng)合資金、影響工作開展的；

5、不及時發(fā)放《合作醫(yī)療卡》，影響參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償?shù)模?/p>

6、有其他違法、違規(guī)、違紀行為的。

第四十六條定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，根據(jù)《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀行為責任追究辦法》（省人民政府令第235號）等有關規(guī)定，視情節(jié)輕重對定點醫(yī)療機構給予警告、罰款、通報批評、限期改正、取消定點醫(yī)療機構資格等處理，造成新農(nóng)合基金損失的，會同財政部門予以追回。對首次違規(guī)的定點醫(yī)療機構，對醫(yī)療機構主要負責人、分管負責人和直接責任人給予警告、記過處分，對定點醫(yī)療機構給予通報批評、限期改正；屢教不改，情節(jié)嚴重的，對醫(yī)療機構主要負責人、分管負責人和直接責任人給予撤職或降級處分，對違規(guī)直接責任人吊銷執(zhí)業(yè)資格，構成犯罪的依法移交司法機關處理，對定點醫(yī)療機構給予撤銷醫(yī)療機構新農(nóng)合定點資格。

（一）未認真查驗患者身份或出具虛假證明、偽造醫(yī)療文書導致病人以冒名頂替等方式套取新農(nóng)合基金的；

（二）不遵守診療常規(guī)，無住院指征而收住院或故意延長出院時間、掛床住院或與患者串通虛擬住院、用藥套取新農(nóng)合基金的；

（三）不嚴格執(zhí)行國家物價政策，自設收費項目、擅自提高收費標準、分解項目收費、多（亂）收費或重復檢查、重復用藥損害病人利益的；

（四）不按規(guī)定限量開藥及搭車開藥、搭車檢查的；

（五）使用目錄外藥品、檢查項目未告知病人或未經(jīng)病人同意；開展大型器械、化驗檢查無指征或檢查陽性率達不到相關指標要求的；

（六）出現(xiàn)重大責任醫(yī)療事故，造成嚴重影響的；

（七）定點醫(yī)療機構不履行新農(nóng)合協(xié)議或不接受新農(nóng)合管理機構監(jiān)督、檢查和考評的；

（八）出現(xiàn)嚴重違反新農(nóng)合政策規(guī)定、造成新農(nóng)合基金重大損失或嚴重不良影響等行為的；

（九）其他違反服務協(xié)議和新農(nóng)合制度有關規(guī)定的行為。

第四十七條嚴禁轉(zhuǎn)讓、出借《合作醫(yī)療卡》。參合農(nóng)民如有轉(zhuǎn)讓、出借《合作醫(yī)療卡》給他人使用的，取消該戶當年度的醫(yī)藥費用補償資格，收回《合作醫(yī)療卡》，追回已補償資金并依法追究相應責任。

第八章附則

第四十八條本辦法自起施行。我縣原相關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準。

本辦法與上級文件相沖突或上級下達新文件，按照上級文件執(zhí)行。